Панические атаки. Взгляд эндокринолога

По роду своей деятельности я редко встречаюсь с пациентами предъявляющими жалобы на панические атаки, все-таки интернет и умение читать во многом облегчают выбор специалиста, но утяжеляют врачебные объяснения. На прошлой неделе у меня на приеме был молодой человек, с мамой, и с жалобами на вегетативные кризы-панические атаки? (повышение артериального давления, сердцебиение, чувство страха, тремор конечностей) которые прошли после назначений невропатолога. Мужчина 25 лет, ожирение 1 степени, акцентирован на своем состоянии. Когда я предположила, что нужно исключить дисфункцию гипоталамуса, ухватился за это обоими руками, хотя причина для кризов - так себе.

Панической атакой называют внезапный эпизод сильной тревоги с неожиданным началом (без предвестников и видимой причины), который обычно длится от минуты до часа и возникает, в среднем, 3-4 раза в неделю. Приступ паники не опасен в том смысле, что не может стать причиной смерти, но может значительно “подпортить” течение привычной жизни.  

Распространенность панического расстройства составляет 1,9-3,6%, а по некоторым данным охватывает около 5% населения и в 2-3 раза чаще от него страдают женщины.    

Этиология панического расстройства во многом остается неясной, но отмечено, что приступы чаще возникают у людей, обладающих определенными личностными особенностями. Так, среди женщин преобладают личности, которым свойственна демонстративность, преувеличенная потребность привлечь к себе внимание и жажда признания. В своем поведении они нередко рисуются, преувеличивая чувства, стремятся заинтересовать собой и быстро остывают к тем, кто не проявляет к ним той степени участия, которой они ждут (так называемые гистрионные личности). У мужчин нередко выявляется совершенно иной тип патохарактерологии – то, что именуется «ипохондрией здоровья». Речь идет об особом, напряженном интересе к своему физическому самочувствию. Для них важно постоянно заниматься оздоровлением и ощущать себя в отличной форме.

Клинические проявления

Паническое расстройство начинается в молодом (до 30-35 лет), социально активном возрасте. Согласно МКБ-10 основным признаком панического расстройства (F. 41.0) являются повторные приступы тяжелой тревоги (панические атаки), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги сочетается с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Паническая атака диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх, часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с паникой. Должно присутствовать четыре или более симптомов из нижеперечисленных:

• учащенное сердцебиение;

• потливость;

• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;

• ощущение нехватки воздуха или удушья;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт, жидкий стул;

• ощущение головокружения, неустойчивость или пошатывание при ходьбе, ощущение легкости в голове или предобморочное состояние;

• ощущение дереализации, деперсонализации;

• страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;

• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Помимо представленных в списке симптомов в приступ могут включаться и другие – ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение остроты зрения или слуха, судороги в руках или ногах, псевдопарезы. Если у пациента имеется 5-6 атипичных симптомов (не входящих в ассоциированные с паникой), то диагноз панических атак сомнителен.

Клиническая картина панических атак может существенно различаться. В связи с этим выделяют следующие разновидности панических атак:

- большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;

- малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.

Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание. Многие люди переживают такое состояние хотя бы один раз в жизни. Паническая атака в таком случае представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них.

Дифференциальный диагноз

Панические атаки нужно дифференциировать с:

• заболевания сердечно-сосудистой системы:

- артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления);

- аритмии (перебои в работе сердца);

- стенокардия (давящая боль за грудиной);

- пролапс митрального клапана;

- идиопатическая кардиомиопатия;

• заболевания дыхательной системы:

- обострение хронических легочных заболеваний;

- острые астматические приступы, бронхиальная астма;

- повторные легочные эмболии;

• заболевания эндокринной системы:

- гипертиреоз;

- гипопаратиреоз;

- гиперпаратиреоз;

- гипогликемия;

- синром Кушинга;

- феохромоцитома;

- гипоталамический синдром (нейро-эндокринно-обменный синдром или по новому: дисфункция гипоталамуса);

• заболевания центральной нервной системы:

- височная эпилепсия;

- болезнь Миньера;

- синдром «сонных апноэ»;

- шизофрения;

• состояния, связанные с приемом лекарственных препаратов:

- прием стимулирующих препаратов в течение длительного времени;

- синдром отмены препаратов.

Заболевания эндокринной системы:

1. Гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы, диффузный токсический зоб, функциональная автономия щитовидной железы) - состояние когда щитовидная железа вырабатывает слишком много своих гормонов, что приводит к таким жалобам как снижение веса, сердцебиение, потливость, чувство жара и т.д. Для исключения патологии щитовидной железы достаточно контроля ТТГ. Если ТТГ ниже нижней границы нормы, то дообследование включает Т4св, Т3св, АТрецТТГ.
2. Гипопаратиреоз - характеризуется снижением паратгормона (гормон паращитовидных желез который отвечает за обмен кальция и фосфора в организме) и кальция в крови. Концентрация фосфора повышается. Проявляется онемением и похолоданием конечностей, ощущением “ползания мурашек”, покалыванием, мышечным судорогам, вплоть до титании.
3. Гиперпаратирез - повышение выработки паратгормона паращитовидными железами. Характеризуется повышеным уровнем паратгормона и кальция в крови, снижением фосфора. Проявляется образованием камней в желчном пузыре и/или почках, болью в животе, рвотой, остеопорозом (снижение минеральной плотности костной ткани).

Для исключения 2 и 3 нужен контроль кальция ионизированного крови и при его изменениях - дальшейшее обследование в виде паратгормона, фосфора, витамина Д (крови) и кальция и фосфора (мочи).

4. Гипогликемия - снижение уровня глюкозы крови ниже 3,33 ммоль/л или резкое ее снижение (больше 5 ммоль/час). Клинически гипогликемия может проявляться при снижении показателя глюкозы крови ниже 2,4–3,0 ммоль/л Гипогликемии характерны не только для сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, но и могут развиваться у вполне здоровых людей когда не поел, переработал, переволновался, после интенсивной физической нагрузки. Для исключения ее достаточно контроля глюкозы крови (лучше всего в период приступа). Если гипогликемия будет подтверждена - нужно будет сдать глюкозу и имунореактивный инсулин в одной порции крови (опять таки во время приступа).
5. Синдром Кушинга (гиперкортицизм) - клинический синдром, обусловленный избыточной продукцией гормонов корой надпочечников или длительным приемом кортикостероидов в виде таблеток/спреев/капельниц. Как правило, симптомы неспецифичны и включают сонливость, депрессию, увеличение веса, жажду, полиурию, слабость, легкость появления синяков и гирсутизм. К классическим признакам СК у взрослых относятся «лунообразное» лицо, центральное ожирение, красный цвет лица, буйволиный горб (на уровне 7 шейного позвонка), надключичные жировые подушечки и периферические отеки. Почти всегда можно обнаружить стрии на животе (широкие, синюшные или бордовые), развивающиеся вторично за счет центрального ожирения. Первым уровнем диагностики считается опреденение свободного кортизола в суточной моче (возможно использовать определение свободного кортизола слюны) и при его повышении обязательно дальнейшее обследование включающее ночную дексаметазоновую пробу, малый и большой дексаметазоновые тесты, определение АКТГ. При подтверждении гиперкортицизма проводим топическую диагностику для уточнения локализации проблемы.
6. Феохромоцитома - гормональноактивная опухоль, чаще всего локализууется в надпочечниках и продуцирует катехоламины (адреналин и норадреналин). Проявляется приступами, напоминающими симпато-адреналовый криз, с повышением артериального давления (до 250-300 мм рт. ст. и выше), головной болью, сердцебиением, потоотделением, чувством страха, ознобом, дрожью, бледностью кожных покровов. Наличие головной боли+сердцебиения+потоотделения (триада Карнея) во время криза в 95% случаев говорит о наличии феохромоцитомы. Может длится от нескольких минут до нескольких часов, чаще всего плохо купируется медикаментами. Как правило приступы возникают внезапно, но могут провоцироваться стрессом, физическим напряжением, резким изменением положения тела. Диагнозтика заключается в определении уровня метанефринов в суточной моче. При повышении метанефринов проводим топическую диагностику для уточнения локализации образования.
7. Дисфункция гипоталамуса (гипоталамический синдром, нейро-эндокринно-обменный синдром) - симптомокомплекс, выражающийся в нарушении функции нескольких эндокринных органов с нарушением обменных и трофических процесов, функции сердечно-сосудостой и нервной систем. У девушек может сопровождатся нарушением менструального цикла. Ведущие признаки: ожирение; багровые (розовые, синеватые, белесые) полосы растяжения на коже (стрии); головные боли напряжения или по типу мигрени; колебания уровня АД и ортостатические коллапсы; гипергидроз; повышенная утомляемость; головокружения (иногда); нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго и аменореи; гирсутизм; нарушения сна; эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессиям. Лабораторная диагностика включает в себя: ТТГ, пролактин, свободный кортизол суточной мочи (можно заменить на ночную пробу с 1 мг дексаметазона), глюкоза крови и глюкозо-толерантный тест при ее нормальном уровне, липидограмма, общий и биохимический анализы крови. Также могут определятся ЛГ, ФСГ, тестостерон, АКТГ, ИФР-1, но чаще всего перечень ислледований индивидуальный для каждого пациента.

Течение и прогноз

Чем катастрофичнее первая паническая атака оценивается пациентом, тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки панической атаки. Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к скорой медицинской помощи. Госпитализация такого пациента по «скорой помощи» убеждает его в «серьезности» заболевания.

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Использована информация из журнала “Трудный пациент” 12.2005 год. “Панические атаки” А.М. Пивоварова, Е.Д. Белоусова